Dokumentationsfehler: Beweiserleichterung für Patienten
Sind Sie Opfer eines Behandlungsfehlers geworden? Dann kann Ihnen eine Beweiserleichterung zugutekommen, wenn der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis nicht dokumentiert hat. In diesem Fall wird vermutet, dass er die Maßnahme nicht getroffen hat (§ 630h Abs. 3 BGB).
Wer für einen Behandlungsfehler haftet, richtet sich zunächst nach dem Behandlungsvertrag. Haftender kann beispielsweise der behandelnde Arzt oder der Krankenhausträger sein. Daneben kommt eine Haftung aus unerlaubter Handlung in Betracht, die auch den Arzt persönlich treffen kann. Man spricht insgesamt von der Arzthaftung.
Beweiserleichterung bei Dokumentationsmängeln
Dokumentationsfehler gehören zum Arzthaftungsrecht. Sie liegen vor, wenn der Behandelnde seine Pflicht verletzt hat, alle fachlich wesentlichen Maßnahmen und ihre Ergebnisse in der Behandlungsakte festzuhalten. Für Patienten, die einen Behandlungsfehler vermuten, ist das von besonderem Interesse.
Hintergrund: Behauptet der Arzt, eine gebotene Untersuchung oder Maßnahme durchgeführt zu haben, die sich in den Unterlagen nicht wiederfindet, muss er beweisen, dass sie tatsächlich stattgefunden hat. Die Vermutung betrifft aber nur die Frage, ob die Maßnahme getroffen wurde. Dass ihr Fehlen den Gesundheitsschaden verursacht hat, muss grundsätzlich weiterhin der Patient beweisen, es sei denn, es liegt zusätzlich ein grober Behandlungsfehler oder ein Befunderhebungsfehler vor (§ 630h Abs. 5 BGB). Im Streit zwischen Arzt und Patient kann ein Dokumentationsmangel die Position des Patienten deshalb deutlich verbessern.
Unsere Anwälte helfen Ihnen, Dokumentationslücken zu erkennen und Ihre Ansprüche auf Schadensersatz und Schmerzensgeld durchzusetzen.
Ihr Schaden, Ihr Schadensersatz
Wenn Ärzte Patienten behandeln, kommt in der Regel ein Behandlungsvertrag nach § 630a BGB (Bürgerliches Gesetzbuch) zustande. Danach schuldet der Behandelnde eine Behandlung nach den allgemein anerkannten fachlichen Standards, nicht aber einen Heilerfolg. Weicht er von diesen Standards ab und wird der Patient dadurch geschädigt, liegt ein Behandlungsfehler vor, für den er Schadensersatz leisten muss.
WKR hilft Ihnen in diesem Fall: Wir prüfen, ob Ansprüche auf Schmerzensgeld, Schadensersatz oder eine Rente bestehen und welche Schritte für ihre Durchsetzung nötig sind. Dabei wägen wir auch die finanziellen Risiken für Sie ab.
Wer unterliegt der Pflicht zur Dokumentation?
Jeder an der Behandlung beteiligte Arzt muss die von ihm vorgenommenen Maßnahmen und ihre Ergebnisse dokumentieren.
Was muss dokumentiert werden?
Aufzuzeichnen sind alle aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und ihre Ergebnisse (§ 630f Abs. 2 BGB). Dazu gehören insbesondere:
- Anamnese und Diagnosen
- Untersuchungen und Befunde, etwa Laborbefunde, Röntgenbilder und EKG
- Therapien und ihre Wirkungen
- Eingriffe und Operationsberichte
- Einwilligungen und Aufklärungen
- Arztbriefe und ärztliche Anordnungen
Eine unterlassene oder lückenhafte Dokumentation begründet für sich genommen keinen eigenen Schadensersatzanspruch. Sie wirkt sich aber im Prozess aus: Fehlt die Aufzeichnung einer medizinisch gebotenen wesentlichen Maßnahme, wird vermutet, dass sie unterblieben ist. Der Behandelnde kann diese Vermutung widerlegen, etwa durch Zeugen.
Wichtig: Lassen Sie Ihre Behandlungsunterlagen von unseren Anwälten prüfen.
Wer ist für die Dokumentation verantwortlich?
In der Praxis trifft die Pflicht den behandelnden Arzt. Er darf Mitarbeiter mit Aufzeichnungen betrauen, muss sie aber anleiten und überwachen. Im Krankenhaus ist der Klinikträger als Vertragspartner verantwortlich. Er kann die Aufgabe an Chefärzte und Stationsärzte delegieren, muss aber durch einheitliche Vorgaben sicherstellen, dass auf allen Stationen vollständig dokumentiert wird; sonst liegt ein Organisationsverschulden nahe.
Die Dokumentation ist in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung zu erstellen, in Papierform oder elektronisch. Nachträgliche Berichtigungen sind nur zulässig, wenn der ursprüngliche Inhalt und der Zeitpunkt der Änderung erkennbar bleiben (§ 630f Abs. 1 BGB). Auffällig späte oder veränderte Einträge sind ein wichtiger Ansatzpunkt bei der Prüfung durch unsere Anwälte.
Wie lange muss die Dokumentation aufbewahrt werden?
Die Behandlungsakte ist für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht andere Vorschriften andere Fristen vorsehen (§ 630f Abs. 3 BGB). Längere Fristen gelten etwa für Aufzeichnungen über Bluttransfusionen (mindestens 15 Jahre, Daten zur Rückverfolgung mindestens 30 Jahre, § 14 Abs. 3 TFG) und über Strahlenbehandlungen (30 Jahre, § 85 Abs. 2 StrlSchG); Röntgenaufnahmen von Minderjährigen sind bis zur Vollendung des 28. Lebensjahres aufzubewahren. Diese Pflichten bestehen auch nach Aufgabe einer Praxis fort. Weil Ansprüche wegen der Verletzung von Körper oder Gesundheit erst 30 Jahre nach der Pflichtverletzung endgültig verjähren (§ 199 Abs. 2 BGB), kann eine Anfrage auch nach Ablauf der zehnjährigen Frist sinnvoll sein.
Einsicht in die Behandlungsakte
Als Patient haben Sie nach § 630g Abs. 1 BGB das Recht, unverzüglich Einsicht in Ihre vollständige Behandlungsakte zu nehmen. Dazu gehören auch Laborergebnisse, Röntgenbilder und andere technische Aufzeichnungen. Sie können Abschriften verlangen, auch in elektronischer Form; die erste Abschrift ist unentgeltlich. Eine Begründung Ihres Verlangens ist nicht erforderlich. Nur mit Einsicht in die Unterlagen lassen sich Lücken in der Dokumentation erkennen. Verweigern Arzt oder Krankenhaus die Herausgabe, sollten Sie schriftlich eine angemessene Frist setzen; danach kann der Anspruch gerichtlich durchgesetzt werden.
Wichtig: Die Einsicht darf nur verweigert werden, soweit erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen. Die Ablehnung muss begründet werden (§ 630g Abs. 2 BGB).
Es ist ratsam, sich frühzeitig anwaltlich beraten zu lassen. Ihre Belastungsgrenze ist nach dem, was Sie gesundheitlich erlebt haben, womöglich längst erreicht. Wenn unsere Anwälte Ihren Fall übernehmen, entlastet Sie das und verbessert die Aussichten, einen Behandlungsfehler nachzuweisen.
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